Переимплантация в магазине что это: Выкладка товара в торговом зале: принципы, основные концепции и правила. Разработка и построение планограмм

Создание туннеля
Кросс-тригональный Затем выполняется туннелирование с комбинацией тупого и острого рассечения в подслизистая плоскость (рис. 5 (а)). Мэриленд захваты используются для поднятия слизистой оболочки, а тонкие ножницы используются для инициирования и развиваем самолет.Положительное давление в мочевом пузыре вместе с оптика 30-градусной линзы может помочь в визуализации подходящего самолет. Длина созданного туннеля составляет от начального перерыва до контралатеральный перерыв. После создания туннеля (ов) мочеточники могут быть поместили в туннели и перешли на другую сторону. Затем фиксируют мочеточник (и). на место полидиоксаноновым швом 5-0 (рис. 5 (b)). Оставшиеся отверстия слизистой оболочки затем закрываются рассасывающимися швами и удаляются питательные трубки (рис. 5 (c) и 5 ​​(d)).

Закрытие порта мочевого пузыря
К поддерживать путь через разрез в мочевой пузырь, зонд для кормления помещается через каждый порт перед его удалением. Под цистоскопическим контролем мочевой пузырь порты закрываются швами, наложенными аналогично первоначальному фиксирующие швы. После наложения швов, закрывающих порт мочевого пузыря, фолей катетер введен для декомпрессии мочевого пузыря и наложены фиксирующие швы. удаленный. Это позволяет мочевому пузырю оторваться от брюшной стенки.В Затем аккуратно завязывают швы порта мочевого пузыря и разрезают кожу. впоследствии закрыто.
Катетер Фолея обычно удаляют через 36 часов. Включено последующее сканирование УЗИ почек через месяц и цистография через 3 месяца.

3. Результаты

Кому На сегодняшний день 103 детям предпринята попытка везикоскопической коррекции. Из-за плохое размещение портов, три были переоборудованы в открытый ремонт, в результате осталось 100 пациенты, которым выполнялась везикоскопическая реимплантация мочеточника.Всего было 91 девочки и 12 мальчиков в возрасте от 13 месяцев до 18 лет. Степень рефлюкса варьировались от I до IV. Десять из них у детей была неудачная инъекционная терапия декстраномером / гиалуроновой кислотой. Семьдесят восемь отремонтированы в двустороннем порядке, 25 — в одностороннем. Двенадцать из них Пациенты имели дуплексную систему и перенесли реимплантацию общей оболочки.

Кому на сегодняшний день 77 пациентам были выполнены послеоперационные цистограммы, 72 из 77 (94%) имели нормальная учеба. У одного из них со стойким рефлюксом развился контралатеральный рефлюкс. после односторонней реимплантации.Остальные четыре произошли в начале сериала, в пределах первых 30 пациентов. Цистоскопия в трех из них продемонстрировала либо небольшие уретеровезикальные свищи или отсутствие интрамурального мочеточника, указывающие на ишемическое повреждение. Последующая модификация техники расслоения мочеточника не привело к дальнейшим случаям стойкого рефлюкса за последние 47 послеоперационных периодов. цистограммы выполнены.

Два у пациентов действительно развилась послеоперационная непроходимость мочеточника, требующая временной установка чрескожной нефростомической трубки.У этих пациентов были визуализирующие исследования. что предполагало внешнюю компрессию ретровезикальной уриномы. Один пациент перенесла повторную реимплантацию мочеточника в другом центре и одном разрешился с установкой стента. У одного пациента появились небольшие камни в мочевом пузыре, которые прошло спонтанно. Первый пациент в серии, у которого не было порты мочевого пузыря закрыты отдельно, действительно развилась небольшая внебрюшинная утечка, которая зажил дренированием мочевого пузыря. Во всех последующих случаях были порты мочевого пузыря. закрыта без дальнейших утечек на портовой площадке.

Интраоперационный осложнения включали проксимальную миграцию питательных зондов мочеточника у четырех пациенты, которым требуется немедленная уретероскопия для извлечения. Пневмоперитонеум возникал изредка и лечился интраоперационным интраоперационным вмешательством Вереша. размещение иглы.

4. Обсуждение

Есть постоянно возрастает интерес к применению малоинвазивных техники хирургической реконструкции. Во многих центрах есть множество опыт лапароскопического лечения таких разнообразных состояний, как непальпируемые яички, нефункциональные почки, обструкция лоханочно-мочеточникового перехода, и дуплексные аномалии.Однако очень немногие центры пытались сделать лапароскопические операции. коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого есть много возможных причин. Прежде всего, стандартная открытая хирургическая коррекция работает так хорошо. Это имеет чрезвычайно высокий уровень успеха при минимальной заболеваемости. Более того, Космезис не является проблемой, поскольку обычно выполняется небольшой поперечный надлобковый разрез. требуется.

Если Стандартная реимплантация мочеточника настолько эффективна при таких незначительных осложнениях, почему рассмотрите лапароскопический, а точнее везикоскопический доступ? Мы чувствуем, что там может быть несколько преимуществ.Во-первых, в ретроспективном отчете мы показали, что пациенты, которым проводится везикоскопическая пластика, имеют сниженные потребности в анальгетиках по сравнению с после открытого ремонта. Во-вторых, по нашим наблюдениям, родители часто гораздо более склонны к окончательной хирургической коррекции их детям, если они знают, что это будет сделано «лапароскопически». В-третьих, в учебный центр, везикоскопическая реимплантация может быть очень эффективной при разработка и обучение хирургическим техникам высокого уровня с момента тщательного вскрытия необходимо наложить тонкий шов, и все в пределах мочевой пузырь.

окончательная польза хирургической процедуры должна быть определена на основе анализа хирургический успех и частота осложнений. После использования очень похожего техника, Yeung et al. продемонстрированные результаты эквивалентны открытому мочеточниковому реимплантация (разрешение VUR 96%) в меньшей серии у детей. Валла и др. продемонстрировали показатели успеха 92%. Кутиков и др., Подробно описав их ранний опыт имел 93% успеха. Наш текущий общий уровень успеха составляет на 94%.Однако все наши неудачи произошли в первой половине нашей серии. Цистоскопическая оценка неудач продемонстрировала доказательства возможных ишемическое повреждение мочеточников. Впоследствии мы изменили наше вскрытие. методики и не имели дальнейших неудач у последних 47 протестированных пациентов. Таким образом с учетом накопленного опыта и извлеченных уроков мы считаем, что везикоскопическое реимплантация по существу эквивалентна открытой реимплантации по Коэну с относительно эффективности коррекции рефлюкса.

Мочеточниковый обструкция может быть самым опасным осложнением при реимплантации мочеточника и, по крайней мере, при открытой операции, обычно происходит из-за образования ишемической стриктуры. или несоответствующий изгиб детрузора neohiatus. В нашей серии мы у двух пациентов с послеоперационной обструкцией, связанной с ретровезикальным уриномы. Мы подозреваем, что это произошло из-за неправильно проведенного уретеровезикального вмешательства. анастамозы с подтеканием мочи через подслизистый туннель.

Хотя есть некоторые отчеты об использовании везикоскопического доступа для восстановления мегауретера, мы решили не делать этого.Во-первых, по нашему опыту, очень редко в первую очередь нужно сузить мочеточник. Во-вторых, тщательно выполненный коническая реимплантация достаточно сложна, и в учебном заведении наши предпочтение отдается обеспечению того, чтобы наши резиденты и товарищи могли качественно открыть мегауретер ремонт.

С опыта, полученного в этой серии, мы внесли определенные изменения в улучшить процедуру и ее результаты. Особая осторожность при вскрытии и мобилизации пораженного мочеточников необходимо для предотвращения травм мочеточника.Установка низкой мощности на крючковом электроде обязательный. Как нет четвертого порта для помощника следует быть осторожным при использовании электрокаутера, чтобы разделяемая ткань находится далеко от мочеточника.

Размещение порта может быть сложно. Если расположить слишком низко, порты будут прямо на отверстия. При слишком большом расположении порты могут пересекать брюшину. Может произойти утечка газа в брюшную полость и последующее пневмоперитонеум может привести к коллапсу мочевого пузыря и ухудшению видимости.Установка трансумбиликальной иглы Вереша будет выводить углекислый газ и мочевой пузырь должным образом раздуваться.

Внебрюшинный подтекание мочи, диагностированное после первой процедуры, приводит к включению мочевого пузыря швы, закрывающие порт, как описано ранее. С момента применения этого метода утечек в других портах не наблюдалось. Миграция питательных трубок проксимальнее отверстие мочеточника было проблемой, с которой сталкивались в исследовании четыре раза. Иногда нить может протянуть через устье мочеточника с тракцией во время рассечения или манипуляции мочеточник.Крепление питательной трубки к отверстие мочеточника обязательно для предотвращения миграции трубки. Иногда это требует остановки рассечение для повторного ушивания питательной трубки к дистальному отделу мочеточника.

Везикоскопический Реимплантация мочеточника — безусловно сложная процедура. Существует огромная кривая обучения, и нужно проявлять большую самоотдачу в желая изучить процедуру. Хотя частота осложнений, которые мы отмечаем в наша серия больше, чем та, которую можно увидеть в современной серии открытый ремонт, мы подозреваем, что это показатель сложности изучение процедуры.Побочные эффекты, которые мы отметили в нашей серии статей: вероятно, из-за неоптимального выполнения техники, а не концепции самой везикоскопической реимплантации. Наш положительный опыт во втором полугодии серии свидетельствует о том, что везикоскопическая мочеточниковая реимплантация — это высокоэффективный, малоинвазивный подход к лечению окончательное восстановление первичного рефлюкса.

Хирургическая реимплантация для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса после неудачной эндоскопической инъекции

Цель .В последние годы эндоскопическая инъекция стала методом выбора для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса в большинстве очагов. К сожалению, эндоскопическое лечение не всегда бывает успешным и иногда требует более одного испытания для достижения результатов, аналогичных результатам открытой реимплантации. Наша цель этого исследования — оценить осуществимость и эффективность открытой реимплантации мочеточника после неудачной эндоскопической процедуры. Пациенты и методы . В течение 2004–2010 гг. Мы обследовали 16 пациентов со стойким пузырно-мочеточниковым рефлюксом (II – IV степени) после неудачного эндоскопического лечения.Всем пациентам выполнена открытая реимплантация мочеточника. Все пациенты проходили ультразвуковое исследование через 6 недель после операции и каждые 6 месяцев после этого в среднем в течение 22 месяцев. Цистография мочеиспускания была выполнена через 3 месяца после операции. Результатов . Во время односторонней открытой реимплантации мочеточника имплантированный осадок от предыдущих процедур был либо иссечен, дренирован, либо включен в неотуннель с мочеточником. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс разрешился у всех пациентов со 100% успехом.Ни у одного из пациентов не было нового гидронефроза или признаков непроходимости. Методика qDMSA почечного сканирования была доступна у 8 пациентов, показав улучшение функции у 5 и стабильную функцию у 3, при этом новых рубцов выявлено не было. Выводы . Открытая реимплантация мочеточника — отличный выбор для коррекции неудачного эндоскопического лечения у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

1. Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — частое явление в детской возрастной группе, приводящее к потенциально опасным заболеваниям.У некоторых пациентов ПМР, если ее не лечить, может привести к почечному рубцеванию [1], гипертонии и терминальной стадии почечной недостаточности [2, 3]. В большинстве случаев пациенты лечатся консервативно под наблюдением или с медицинской точки зрения с помощью профилактических антибиотиков. Для тех пациентов, которым требуется интервенционный подход, основное внимание уделяется выбору наилучшего корректирующего эндоскопического или хирургического варианта. С момента его появления в 1984 году многие урологические отделения предпочитают эндоскопическую процедуру инъекции увеличивающего ткани материала для коррекции ПМР [4].Субуретеральное введение материала сополимера декстраномера и гиалуроновой кислоты (Deflux) [5] предпочтительнее других инъекционных агентов из-за его безопасности и эффективности [6, 7]. Однако по мере появления все большего числа долгосрочных исследований результаты показывают, что эндоскопическое лечение имеет более низкий уровень успеха и более высокий уровень рецидивов, чем открытая операция по реимплантации мочеточника. Некоторые авторы не рекомендуют продолжать лечение Deflux после того, как процедура не удалась в нескольких попытках, из-за более низкой вероятности успеха при каждой последующей инъекции [8].В случае неудачной эндоскопической инъекции используются хирургические подходы как внутрипузырной, так и экстрапузырной реимплантации (IUR и EUR) [9, 10]. Мы сообщаем о нашем опыте открытой реимплантации мочеточника (OUR) для коррекции неудачного эндоскопического имплантата, а также о нашей оценке его жизнеспособности и степени успеха по сравнению с другими минимально инвазивными процедурами.

2. Пациенты и методы

В 2004–2008 гг. 16 пациентам с персистирующей ПМР после неудачного эндоскопического лечения была проведена открытая реимплантация, которые находились под наблюдением до 2010 года.За этот период мы сделали около 400 эндоскопических инъекций. Демографические данные представлены в таблице 1. Было 8 мальчиков и 8 девочек, средний возраст 3,9 года (диапазон: 2–6 лет). В этой группе 1 пациенту были сделаны 3 предыдущие эндоскопические инъекции, 7 пациентам — 2, а 8 пациентам — одна инъекция. Средний балл по шкале ЖМР на момент обращения и до операции был III (диапазон II – IV).

Показания к оперативному лечению, а не консервативному подходу, были абсолютными у всех пациентов, включая прорывные рубцы развитие, глобальное ухудшение функции почек рефлюксной почки в двух последовательных qDMSA (количественный DMSA — метод, используемый при Bnai Zion), и еще одного пациента мужского пола, у которого был стойкий рефлюкс в единственную функционирующую почку.

Перед вмешательством всех пациентов обследовали с помощью физикального обследования, УЗИ почек, цистоуретрограммы мочеиспускания (VCUG) и сканирования qDMSA. У всех была первичная ПМР и отсутствовали другие анатомические аномалии или неврологические нарушения. У всех пациентов либо была исключена дисфункция мочеиспускания, либо рекомендовалось изменение поведения до операции.

Причинами для отмены дополнительной эндоскопической инъекции и продолжения открытой коррекции ПМР были единственная функционирующая почка, ухудшение функции почек при двух последовательных сканированиях qDMSA, латерально расположенные устья мочеточника с коротким интрамуральным туннелем, ограничивающим правильное отложение материала Deflux, предпочтения родителей, а также широкий диаметр отверстия мочеточника, с которым невозможно справиться с нормальным количеством наполнителя.

Пациентам выполнена реимплантация по желанию хирурга; различные используемые методы перечислены в таблице 1. Эти хирургические процедуры уже подробно описаны в медицинской литературе [11]. У 9 пациентов осадок Deflux был удален из мочеточника, у 4 пациентов он был включен в новый туннель, а у 3 пациентов его дренировали с помощью лезвия, чтобы открыть объемную капсулу и выполнить отсасывание ее содержимого.

Все пациенты проходили ультразвуковое исследование через 6 недель после операции и каждые 6 месяцев после этого в среднем в течение 22 месяцев (диапазон 8–36 месяцев).VCUG была выполнена через 3 месяца после операции, а сканирование qDMSA — примерно через год после операции. У всех пациентов мы подчеркивали необходимость переобучения мочевого пузыря и предотвращения дисфункции мочеиспускания в послеоперационном периоде.

3. Результаты

Все операции прошли успешно, без интраоперационных или послеоперационных осложнений. Все пациенты спонтанно опорожнились после удаления катетера. После выписки у одного пациента мужского пола развилась преходящая лихорадка без явного источника, и его лечили консервативно.Через шесть недель после операции ультразвуковое исследование не показало никаких признаков нового гидронефроза; 6 пациентам было включено сканирование остаточных мочевых путей, показавшее полное опорожнение мочевого пузыря. VCUG, выполненная у всех пациентов через три месяца после операции, показала полное разрешение VUR. Сканирование qDMSA, доступное у 8 пациентов, показало улучшенную функцию у 5 и стабильную функцию у 3 пациентов. При последующем сканировании не было обнаружено новых рубцов. При среднем периоде наблюдения 4 года (2–6 лет) все пациенты хорошо развивались, при этом серийные УЗИ почек показывали соответствующий рост почек у всех пациентов.

4. Обсуждение

ПМР не редкость в детстве с частотой около 1% [12]. Доступные варианты лечения зависят как от клинической картины, так и от степени ПМР в соответствии с Международной классификацией исследований рефлюкса [13]. VCUG — золотой стандарт диагностики [14]. Функция почек, клиническая картина и степень VUR являются важными переменными для выбора, является ли консервативное или более инвазивное лечение предпочтительным вариантом ведения соответствующего случая.

По мере того, как минимально инвазивные процедуры становятся все более доступными, многие пациенты и их родители находят их более привлекательными и влиятельными при выборе лечения [15, 16]. С точки зрения врача, важно поддерживать высокий уровень успешности и обеспечивать отличный уход за пациентами, одновременно сохраняя низкие затраты на медицинское обслуживание. Такой подход побудил врачей проводить больше процедур в амбулаторных условиях. Эти факторы также способствовали замене открытой хирургии эндоскопическим лечением.

Основные преимущества эндоскопического лечения для лечения ПМР включают уменьшение боли после лечения, спазма мочевого пузыря, инфекции и отсутствие хирургических рубцов, особенно в условиях ПМР низкой степени. Доступность этой процедуры в амбулаторных условиях, короткое время процедуры, быстрое время до выписки и минимальное использование послеоперационных анальгетиков оказались полезными как для пациента, так и для врача [17]. Возможность повторения этой процедуры после первоначальной неудачи при имплантации или хирургическом вмешательстве также является преимуществом [10].

В последнее время были опубликованы более длительные исследования с последующим наблюдением, в которых процент успешных результатов варьировался от 80% после одной процедуры Deflux и достигал в лучшем случае 98% при второй повторной процедуре [18]. Таким образом, от 10% до 20% пациентов, особенно со степенью VUR III и выше, потребуются повторные инъекции после одного сеанса эндоскопической имплантации [19, 20]. Хотя показатели разрешения рефлюкса при использовании Deflux во время раннего послеоперационного наблюдения могут показаться разумными (65.9–80,2%), данные предупреждают о том, что общий показатель успеха в течение 1 года, включая исходную послеоперационную неудачу, составляет 46,1% [21]. Метод гидродистенционной имплантации (HIT) предлагает пациентам до 90% успеха для первичной ПМР, а также для коррекции повторных эндоскопических инъекций [22]. Тем не менее, обе вышеупомянутые процедуры по-прежнему оставляют ряд пациентов, которые потребуют повторных корректирующих процедур. Это приводит к дополнительному стрессу для пациента и его семьи, дальнейшим визитам в офис, повторным VCUG, более инвазивным процедурам и более высоким затратам на исправление неудачного лечения.Эндоскопическая процедура кажется многообещающей с точки зрения стоимости, но тщательная оценка всех затрат, связанных с этой процедурой, показала обратное: стоимость эндоскопической субуретеральной инъекции превышает стоимость амбулаторной открытой реимплантации при одностороннем пузырно-мочеточниковом рефлюксе [23, 24].

При неудаче Deflux, после первой инъекции пациентам предлагается повторная инъекция Deflux или, в случае множественной неудачи: операция. В открытой хирургии, предлагаемой при рефлюксе, и ВУР, и ВУР играют решающую роль в достижении почти 100% разрешения ПМР.В последние годы обе процедуры были модифицированы, чтобы сделать их относительно быстрыми операциями, не всегда требующими открытия мочевого пузыря во время операции, мочеточниковой трубки, и для многих нет необходимости оставлять уретральный катетер после операции. По мере того, как эти методы совершенствуются и совершенствуются, сообщается о меньшем количестве заболеваний, таких как спазм мочевого пузыря, гематурии и боли, а также о меньшем использовании анальгетиков после процедуры [25–28]. В последнее десятилетие ЭУР стала доступна в амбулаторных условиях, что позволяет сравнить ее с эндоскопическим лечением [29].Сообщается, что обе процедуры имеют относительно короткий послеоперационный период — менее 24 часов (даже в условиях стационара) [30, 31]. При выборе процедуры выбора для пациентов с первичной ПМР больница, в которой пациент получает лечение, является одной из наиболее важных характеристик, обеспечивающих выбор [32]. Хотя не в каждой больнице есть возможность выполнять эндоскопические процедуры, большинство, если не все, могут выполнить НАШИ с высоким уровнем успеха. Кроме того, оценка корректирующих процедур, предлагаемых для VUR после одного сеанса лечения, демонстрирует степень разрешения 98%, 89% и 78%.Частота успеха 5% для OUR, HIT и эндоскопического имплантата соответственно [8, 22, 23]. Эти особенности делают OUR более привлекательным в качестве предпочтительной процедуры для исправления неудачного Deflux в предыдущих неудачных испытаниях. Мы считаем также оправданным предлагать НАШИ пациентам, которым требуется максимальный успех, в том числе пациентам с новыми рубцами и ухудшением функции почек, у которых инъекция оказалась неэффективной.

Существует спор о том, нужна ли обычная VCUG после хирургической реимплантации. Falkensammer et al.[33] ретроспективно проанализировали результаты послеоперационной VCUG у 126 пациентов и обнаружили, что она изменила тактику после операции только в 2 послеоперационных исследованиях. Авторы рекомендовали выполнять VCUG только пациентам с пиелонефритом. Мы думаем, что для наших пациентов, у которых до операции появились новые рубцы или ухудшилась функция почек, необходимо приложить все усилия для проверки успешности или неудачи лечения. В вышеупомянутом исследовании у 2 пациентов после операции развился пиелонефрит.Эта инфекция может иметь разрушительные последствия для почек у маленьких детей, особенно у детей с ранее пораженной почкой и у пациентов с единственной почкой. Следовательно, правильные знания об остаточной или de-novo VUR позволят врачу предотвратить ее. Поскольку мы решили предоставить каждому пациенту максимально успешный вариант лечения и учитывая, что в литературе не было опубликовано много данных о после неудачной реимплантации инъекции, выполнение VCUG было оправдано в нашей исследовательской группе.

Мы выполнили НАШ в стационаре, так как стоимость дневной амбулаторной хирургии аналогична 48-часовой госпитализации в нашей системе здравоохранения.Как при внутрипузырном, так и при экстрапузырном подходах, отложение Deflux иссекалось, дренировалось или вводилось в новый туннель, что позволяло минимизировать отпугивание и возможные осложнения для пациента и облегчить техническое обслуживание врача. Сохранение остатка дефлюкса происходило только при экстрапузырной реимплантации; В этих случаях хирург чувствовал, что удаление остатка может повредить мочеточник, поэтому был выполнен тщательно разработанный туннель, способный включать мочеточник и остаток без каких-либо признаков механической обструкции.Фиксация дистального отдела мочеточника U-образным швом к каудальному концу нового туннеля фактически позиционировала остаток в обозначенном месте, как после идеальной инъекции. Если хирург не был удовлетворен результатами, выполнялось иссечение и либо расчлененная, либо внутрипузырная реимплантация. Эти пациенты постоянно наблюдались с помощью серийного УЗИ, и ни у одного из них не было выявлено нового гидронефроза.

Даже в стационаре все пациенты были выписаны в течение 24–48 часов после EUR.Мы сообщаем о 100% -ном долгосрочном успехе после коррекционного восстановления неудачного Deflux с минимальной болезненностью. Наши результаты сопоставимы с предыдущим отчетом.

5. Выводы

Как внутрипузырные, так и экстрапузырные методы являются отличным выбором для коррекции неудачного эндоскопического лечения. Депозит дефлюкс не должен повлиять на предпочтительный подход хирурга к повторной имплантации. Если отложение Deflux прилипает к ткани, есть возможность вырезать, дренировать или включить его в новый туннель (в евро) мочеточника без дальнейших осложнений.При необходимости немедленная операция с высоким уровнем долгосрочного успеха после неудачной открытой реимплантации с эндоскопической инъекцией, независимо от подхода, оправдана, предлагая очень высокий уровень успеха и низкий уровень осложнений.

Границы | Реимплантация экстравазикального мочеточника по методу Лича-Грегуара для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса. Ретроспективное сравнительное исследование: открытое и лапароскопическое исследование

Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой один из наиболее значимых факторов риска острого пиелонефрита (ОПН) у детей.Нефропатия с рубцеванием почек по-прежнему является наиболее серьезной проблемой при ПМР (1). Раннее выявление и мониторинг ПМР — краеугольные камни лечения и защиты почек. Оценка результатов лечения ПМР должна учитывать не только разрешение ПМР с течением времени, но также исчезновение инфекций мочевыводящих путей (ИМП) и развитие почечных рубцов.

В настоящее время существует несколько вариантов лечения ПМР, включая: программу наблюдения с или без антибиотикопрофилактики, эндоскопический, лапароскопический и открытый доступ.Хирургическая коррекция для устранения ПМР является важной частью лечения (2). Описаны интравезикальные или экстрапузырные техники для коррекции ПМР с высокой степенью успеха (3). Что касается внутрипузырного доступа, то наиболее популярными методами реимплантации мочеточника считаются метод Ледбеттера-Политано и Коэна с успешной частотой в диапазоне 97–99% (3).

EVUR был описан Вилли Грегуаром в 1961 и 1964 годах (4). Это превосходный метод с аналогичными показателями успешности внутрипузырного доступа, особенно в сочетании с некоторыми модификациями, описанными в литературе (5–7).Несмотря на это, эта операция получила плохое признание в Европе из-за риска денервации мочевого пузыря, по крайней мере, в двусторонних случаях (8).

Минимально инвазивная хирургия (MIS) для коррекции VUR разрабатывается как альтернатива открытой хирургии. Тем не менее, настоящая концепция MIS в этой области была представлена ​​O’Donnell и Puri с помощью процедуры эндоскопической субуретической инъекции (9, 10). Тем не менее, большинство исследований предполагают, что этот подход не стал стандартом, потому что он имеет более низкую вероятность успеха, особенно при высокой степени ПМР (11, 12).Пневмовезикоскопическая MIS была проблемой даже для более опытных хирургов. Cohen MIS никогда не пользовался популярностью из-за технических трудностей при рассечении и наложении швов (13).

Введение EVUR компанией MIS было описано Atala et al. у мини-свиней (14), но первое сообщение о людях было описано в 1994 г. Ehrlich et al. (15).

После этого были опубликованы различные отчеты, в которых сообщалось об успешной оценке, аналогичной открытым процедурам (16). Насколько нам известно, мы сообщаем о первом сравнительном исследовании открытой и лапароскопической EVUR с использованием метода LG для коррекции VUR в двух европейских центрах.

Материалы и методы

Отбор пациентов и дизайн исследования

Ретроспективное исследование было проведено в двух специализированных центрах в Европе (Франция и Бельгия), изучая карты пациентов, оперированных с использованием техники LG с января 2007 года по декабрь 2015 года. Данные пациентов были получены из медицинских записей после утверждения советом учреждения в каждом центре.

Критериями исключения были пациенты с первичной обструкцией мега-мочеточника или рефлюксным мега-мочеточником, нуждающиеся в сужении.Диаграмма оценки включала: пренатальный диагноз, ИМП в анамнезе, профилактику антибиотиками, УЗИ (УЗИ), мочеиспускательную цистоуретрограмму (VCUG), сцинтиграфию почек (RS), симптомы дисфункции мочевого пузыря и предыдущее эндоскопическое лечение.

Во время периоперационной оценки мы сравнили: тип анестезии, сопутствующие процедуры, периоперационные осложнения, конверсии и время операции.

В послеоперационный период оценка включала: осложнения, задержку мочи, время приема морфина / налбуфина, продолжительность перорального обезболивания и пребывание в больнице.

ИМП также искали и подразделяли на: ранние ИМП (в течение первого месяца) и поздние ИМП (более чем через 1 месяц после операции).

Последующее наблюдение было зарегистрировано у всех пациентов. Через 6 недель после операции всем пациентам было проведено УЗИ почек и мочевого пузыря.

В группе лапароскопии в первых 30 случаях систематически выполнялась VCUG для подтверждения эффективности хирургической техники. Фактически в обеих группах VCUG показан только в случае рецидива ИМП.

Успешный результат определялся отсутствием документально подтвержденной лихорадочной ИМП или отсутствием рецидива ПМР, объективированного VCUG в обеих группах. RS проводился в зависимости от предпочтений команды, а не систематически, но во всех случаях почечная функция снижалась до операции. Статистический анализ проводился с использованием критерия хи-квадрат для категориальных переменных и критерия Стьюдента t для непрерывных переменных. Статистически значимым считалось значение p <0,05.

Описание техники

При открытой операции была выполнена половина полного разреза пфанненштиля с экстраперитонеальным доступом к мочевому пузырю.Y-образный разрез проксимально для высвобождения лоскутов в продольном направлении и обеспечения полного погружения. Мочеточник помещается в новый туннель и повторно аппроксимируется прерывистым рассасывающимся швом 3,0 (рис. 1).

Рисунок 1 . Открытая техника.

При лапароскопическом доступе пациент находился в положении лежа на спине с расставленными ногами. Во всех случаях использовались три порта, 5 мм 30 ° для телескопа и два 3-мм троакара. Хирург располагался у головы пациента, ассистент — слева, а медсестра — справа.После установки троакара и пневмоперитонеума использовали фиксирующие швы, чтобы обнажить пузырно-мочеточниковый переход (VUJ). Через брюшную стенку были введены два фиксирующих шва, которые поместили с каждой стороны мочевого пузыря, чтобы подтянуть его к передней стенке и обнажить ВУС. Брюшину разрезали только для идентификации дистального отдела мочеточника, который был изолирован и рассечен по направлению к VUJ. Мочеточник был мобилизован для достижения достаточной длины для реимплантации без натяжения. Вертикальная миотомия Детрузора была выполнена с использованием монополярных ножниц для создания оптимального бокового канала длиной примерно в 4 раза превышающей размер мочеточника (закон Пакуина).В этот момент мочевой пузырь частично наполнился физиологической сывороткой. Мышца детрузора и все мышечные волокна были осторожно разделены ножницами до обнажения слизистой оболочки. После завершения диссекции через брюшную стенку вводили другой фиксирующий шов и накладывали вокруг мочеточника по направлению к верху мочевого пузыря. Мочеточник был помещен во вновь созданный туннель, и мышца детрузора была повторно аппроксимирована 3 или 4 отдельными интракорпоральными швами рассасывающимися швами 3-0 (рис. 2).

Рисунок 2 . Лапроскопический.

Результаты

С января 2007 г. по декабрь 2015 г. в общей сложности 119 почечных отделений у 96 пациентов (69 женщин и 27 мужчин) с ПМР с рецидивирующими ИМП и ухудшением функции почек в РС, подверглись ЭВУР по методике ЛГ. Операция была выполнена после неудачного эндоскопического лечения у 4 и 3 пациентов в группе А и группе Б соответственно.

Открытая операция (группа А) выполнена 50 пациентам (16 мужчин и 34 женщины).Средний возраст операции составил 4,2 года (14–147 месяцев). Лапароскопическая ЭВУР (группа В) проведена 46 пациентам (11 мужчин и 35 женщин). Средний возраст составлял 4,2 года (15–110 месяцев) (таблица 1).

Таблица 1 . Пациенты и хирургические демографические данные.

Пренатальный диагноз чаще обнаруживался в группе А (21 против 10) ( P <0,03).

В обеих группах до операции все пациенты получали антибиотикопрофилактику. Все страдали 2 и более пиелонефритами.Не было различий между группами в отношении предоперационной дисфункции мочеиспускания.

В периоперационном периоде у 94% в группе А была эпидуральная анестезия и 6% — каудальная анестезия. В группе B у 39% была блокада поперечной плоскости живота.

Цистоскопия чаще ассоциировалась в группе B (22 против 5) ( p, <0,0001).

Во время миотомии детрузора перфорация слизистой оболочки произошла у 6 и 4 пациентов в группах A и B соответственно. Среднее время операции было значительно больше в группе лапароскопии — 127.90 и 184,5 мин для одностороннего и двустороннего EVUR, соответственно, в то время как в группе A оно составило 63,2 и 125,4 мин для одностороннего и двустороннего случаев соответственно (Таблица 2).

Таблица 2 . Периоперационные и послеоперационные исходы.

Операции выполнены без конверсии в группе лапароскопии.

В послеоперационном периоде средняя продолжительность была значительно короче в группе B для морфина / налбуфина (3,24 против 0,52 дня) ( p <0.0001) и для пероральной анальгезии (9,58 против 2,48 дней) ( p <0,0001).

У одного пациента в группе B возникла утечка из мочеточника на 8-й день после операции и потребовалась повторная лапароскопическая процедура после повторной госпитализации. Среднее время пребывания в больнице было значительно короче в группе B (1,64 дня против 5,46).

Преходящая дисфункция мочеиспускания произошла при двустороннем ЭВУР в одном случае в каждой группе. Для разрешения потребовалось переобучение мочевого пузыря в течение 5 недель в случае группы A и спонтанно разрешилось через 1 неделю в случае группы B.Никогда не было необходимости в дренаже мочевого катетера.

Ранняя лихорадка ИМП возникла в 2 случаях в группе В, лечение проводилось внутривенным антибиотиком без осложнений. Поздняя лихорадочная ИМП возникла у пяти пациентов в группе A и у трех пациентов в группе B. В этих случаях была проведена VCUG, которая подтвердила сохранение VUR степени III только у одного пациента в группе A, которому потребовалась повторная процедура после Paquin- Техника Моллара.

Общий период наблюдения был значительно дольше в открытой группе (3.67 против 1,54 года) (Таблица 2). Показатель успеха составил 98 и 97,8% в группах A и B соответственно.

Обсуждение

За последние 30 лет терапевтический подход к детям с ПМР претерпел резкую эволюцию. Хирургическое вмешательство в первую очередь в направлении консервативного подхода с активным наблюдением, с или без антибиотикопрофилактики. Затем выполняется минимально инвазивный доступ с использованием эндоскопической или лапароскопической процедуры (17–22).

Управление VUR продолжает развиваться.Эндоскопическое лечение ПМР по-прежнему считается первой линией лечения во многих центрах даже при рефлюксе высокой степени, хотя лечение часто приходится повторять, чтобы получить такой же процент успеха, как и методы реимплантации (23).

Анализируя литературу, становится все более очевидным, что решение о лечении ПМР и типе лечения у ребенка — это индивидуальный процесс (17).

При открытой хирургии метод LG, по-видимому, ассоциируется с меньшим дискомфортом и позволяет более раннюю мобилизацию, чем внутрипузырное хирургическое вмешательство (24).Различные методы с использованием MIS для лечения ПМР продемонстрировали свою осуществимость и эффективность: пневмовезикоскопический, лапароскопический или роботизированный (13). Они обнадеживают и, как сообщается, полезны с точки зрения уменьшения послеоперационной боли, более короткого пребывания в больнице и более быстрого возвращения к нормальной деятельности (16).

В недавней публикации сравниваются эндоскопические, лапароскопические и открытые операции для лечения ПМР. Открытый метод Коэна и лапароскопическое лечение с использованием метода LG имели более высокие показатели успеха, чем процедура STING.Однако у Коэна было более длительное пребывание в больнице, больше осложнений и потребности в анальгетиках по сравнению с STING и лапароскопической EVUR (25). Техника LG при лапароскопии была описана с использованием трансбрюшинного доступа. Недавно были опубликованы советы и рекомендации по использованию этой техники для снижения периоперационной заболеваемости и возможности воспроизводимости для молодых хирургов, проходящих обучение (26).

Повторная операция в группе B также частично объясняет продолжительность пребывания в этой группе. Без учета этого случая средняя продолжительность госпитализации после лапароскопической ЛГ (без осложнений) составляет около 1.64 дн. В 2008 и 2009 годах Палмер продемонстрировал, что одностороннее и двустороннее EUVR можно выполнять в дневном режиме (27, 28). Более длительное пребывание в больнице в открытой группе в этой серии больше связано с привычками и системой компенсации, чем с реальной необходимостью. Недавно система изменилась, и пребывание в больнице резко сократилось.

Основная проблема метода LG — риск дисфункции мочеиспускания. В нескольких исследованиях сообщалось о дисфункции мочевого пузыря с частотой от 3 до 20% в разных исследованиях (29, 30).Это может быть результатом нервно-сосудистого повреждения во время расслоения мочеточника или мочевого пузыря (31). Однако недавно McAchran и Palmer продемонстрировали, что в двусторонних случаях хирургическая коррекция может выполняться без послеоперационной задержки мочи (32). Yucel и Baskin описали нейроанатомию дистального отдела мочеточника, UVJ и их клиническое применение. Они показали, что нервы занимают медиальную часть дистального отдела мочеточника и что на уровне UVJ нервы охватывают весь мочеточник. Они выходят за пределы интродьюсера Вальдейера, оставляя безопасную зону для хирургического вскрытия под этим интродьюсером (33).Наша серия исследований также демонстрирует, что в односторонних случаях дисфункция мочеиспускания встречается редко. Мы столкнулись с очень небольшим количеством проблем в двух группах (по 1 случаю в каждой).

Peters et al. показали сравнительный результат между открытым методом Коэна и роботизированной EVUR с более длительным временем операции в группе роботов (34).

При роботизированном подходе Peters в 2004 г. сообщил о дисфункции мочеиспускания в одном случае (5,8%) (34). Могут потребоваться рандомизированные испытания, чтобы увидеть, может ли MIS или роботизированный подход помочь снизить риск дисфункции мочевого пузыря, но количество пациентов, прооперированных по поводу VUR, становится настолько маленьким, что эту задачу, вероятно, невозможно выполнить.Учитывая, что авторы провели ретроспективное многоцентровое (два) исследование, варианты последующего наблюдения и лечения до Лича Грегуара были разными и зависели от учреждения. Это часть ограничений, связанных с этим типом исследований. В дублированных коллекторах интродьюсеры LG показали отличные результаты в литературе (35). В нашем исследовании у нас было более 30 случаев с дублированными системами сбора данных с отличными результатами в обеих группах.

Заключение

Мы демонстрируем, что MIS LG эффективен при односторонней и двусторонней ПМР с такой же степенью успеха, как и при открытой хирургии.Лапароскопический подход снижает количество послеоперационных обезболивающих и позволяет быстрее вернуться к нормальной активности. Дневную хирургию следует рассматривать как вполне достижимую цель как в MIS, так и, вероятно, при открытом доступе. При использовании этой техники следует учитывать нейроанатомию мочевого пузыря, мочеточников и ВУЯ.

Взносы авторов

NB: написание рукописи и ссылок; NB и AK: отвечает за сбор и формирование данных; AS: провел статистический анализ; HS, FV и ML: дизайн исследования и этическое одобрение.Все авторы включены в финальную доработку и утверждение доработки.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

1. Уильямс Дж., Вэй Л., Ли А., Крейг Дж. Антибиотики длительного действия для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev. (2006) 3: CD001534. DOI: 10.1002 / 14651858.CD001534.pub2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Ольбинг Х., Клаэссон И., Эбель К.-Д., Сеппянен У., Смелли Дж. М., Тамминен-Мёбиус Т. и др. Рубцы почек и истончение паренхимы у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом: 5-летний отчет международного исследования рефлюкса у детей. J Urol. (1992) 148: 1653–6. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (17) 36995-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4.Gregoir W. Le reflux vesicoureteral congénitale. Acta Urol Belg. (1962) 30: 286–300.

Google Scholar

7. Ридмиллер H, Герхарц EW. Антирефлюксная хирургия: экстравазикальное туннелирование мочеточника по Личу-Грегуару. BJU Int. (2008) 101: 1467–82. DOI: 10.1111 / j.1464-410X.2008.07683.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Кастеллан М., Гарсия Мерида М., Госалбез Р. Преходящая задержка мочи после одновременной двусторонней экстравазикальной реимплантации мочеточника. Арка Эсп Урол . (2008) 61: 316–9.

PubMed Аннотация | Google Scholar

10. О’Доннелл Б., Пури П. Эндоскопическая коррекция первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса: результаты в 94 мочеточниках. Br Med J. (1986) 293: 1404–6.

PubMed Аннотация | Google Scholar

11. Фрей Т., Бергер Д., Дженни Т., Херцог Б. Субмочеточниковая инъекция коллагена для эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: последующее исследование 97 обработанных мочеточников и гистологический анализ имплантатов коллагена. Дж Урол . (1992) 148: 718–23. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (17) 36703-4

CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Леонард М.П., ​​Каннинг Д.А., Петерс Г.А., Гирхарт Дж. П., Джеффс Р.Д. Кожный коллаген крупного рогатого скота для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса. J Urol. (1991) 145: 115–9. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (17) 38264-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Йунг К.К., Сихое Д.Д., Борзи ПА. Эндоскопическая кросс-тригональная реимплантация мочеточника при инсуффляции мочевого пузыря диоксидом углерода: новая методика. Дж Эндоурол . (2005) 19: 295–9. DOI: 10.1089 / конец.2005.19.295

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Старейшина Дж. С., Питерс К.А., Арант Б.С., мл., Эвалт Д.Х., Хоутри С.Е., Гурвиц Р.С. и др. Рекомендации по лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Сводный отчет группы по ведению первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. J Urol. (1997) 157: 1846–51.

PubMed Аннотация | Google Scholar

18. Питерс С., Раштон Х.Г. Поражение почек, связанное с пузырно-мочеточниковым рефлюксом: врожденная рефлюксная нефропатия и приобретенное рубцевание почек. J Urol. (2010) 184: 265–73. DOI: 10.1016 / j.juro.2010.03.076

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Кирш А.Дж., Перес-Брейфилд М., Смит Е.А., Шерц ХК. Модифицированная процедура STING для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса: улучшенные результаты при подслизистой имплантации внутри интрамурального мочеточника. J Urol. (2004) 171: 2413–16. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000127754.79866.7f

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23.Гарсия-Апарисио Л., Ровира Дж., Бласкес-Гомес Э., Гарсия-Гарсия Л., Хименес-Ллорт А., Родо Дж. И др. Рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее эндоскопическое лечение декстраномерным сополимером гиалуроновой кислоты и реимплантацию мочеточника по Коэну при пузырно-мочеточниковом рефлюксе: отдаленные результаты J Pediatr Urol . (2013) 20: 483–7. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2013.03.003

CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A, Deibl M, Koerner I., Bartsch G, et al.Реимплантация Лиха-Грегуара вызывает меньший дискомфорт, чем метод Политано-Ледбеттера: результаты проспективного рандомизированного исследования, ориентированного на шкалу боли, в педиатрической популяции. Евро Урол . (2006) 49: 388–95. DOI: 10.1016 / j.eururo.2005.11.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Эспозито С., Эсколино М., Лопес М., Фарина А., Церуло М., Саванелли А. и др. Хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: сравнительное исследование эндоскопической, лапароскопической и открытой хирургии. J Laparoendosc Adv Surg Tech A (2016) 26: 574–80.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Лопес М., Варле Ф. Лапароскопический экстрапузырный трансперитонеальный доступ по методу Лича-Грегуара в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. J Pediatr Surg. (2010) 45: 806–10. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2009.12.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Palmer SJ. Двусторонняя экстрапузырная реимплантация мочеточника у приученных к туалету детей: краткосрочная процедура без задержки мочи. Урология (2009) 73: 285–9. DOI: 10.1016 / j.urology.2008.07.046

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Fung LC, Mc Lorie GA, Jain U, Khoury AE, Churchill BM. Эффективность мочеиспускания после реимплантации мочеточника: сравнение экстрапузырных и внутрипузырных методик. J Urol. (1995) 153: 1972–5. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (01) 67381-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Дэвид С., Келли С., Поппас Д.П.Нервосберегающее экстравазикальное восстановление двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. Описание техники и оценка задержки мочи. J Urol. (2004) 172: 1617–20. DOI: 10.1097 / 01.ju.0000139951.37492.91

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Leissner J, Allhoff W, Wolff W, Feja C, Höckel M, Black P и др. Тазовое сплетение и антирефлюксная хирургия: топографические данные и клинические последствия. Дж Урол . (2001) 165: 1652–5. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (05) 66384-7

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Мак-Ахран С.Е., Палмер Дж. С.. Двусторонняя экстравезикальная реимплантация мочеточника приученным к туалету детям: возможна ли однодневная госпитализация без задержки мочи? Дж Урол . (2005) 174: 1991–3. doi: 10.1097 / 01.ju.0000176490.42169.ee

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Бергер К., Коэн М., Беккер Т., Миттер К., Риккабона М.Дж. Роль процедуры lich gregoir в рефлюксе дублированных систем сбора: опыт длительного наблюдения за 45 детьми. Дж. Педиатр Урол .(2008) 4: 265–9. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2007.12.010

CrossRef Полный текст | Google Scholar

Показания к реплантации и рекомендуемые методы

Д-р Сэмюэл И. Кратчман

«Итак, вы хотите вырвать мой зуб, исправить его и вставить обратно? Ты серьезно?»

Это может быть ответ пациента при объяснении плана лечения реплантацией, на который следует ответить: «На протяжении десятилетий врачи трансплантируют органы от человека к человеку или от животного человеку, опасаясь отторжения.Это не относится к удалению / реплантации, потому что зуб возвращается в исходную лунку, что сводит к минимуму опасность отторжения ».

Реплантация, которую когда-то считали крайней мерой, — это процедура, которая успешно выполняется в течение десятилетий, с показателем успеха 89,1%, о котором только что сообщалось в выпуске журнала Journal of Endodontics за декабрь 2017 года. Как эндодонты, мы все должны быть компетентными и квалифицированными в традиционной эндодонтии, повторном нехирургическом лечении и повторном хирургическом лечении, а также в реплантации.Конечно, консервативное повторное лечение или повторное хирургическое лечение всегда следует рассматривать в первую очередь при рецидиве эндодонтической инфекции, но есть несколько ситуаций, когда повторное лечение могло быть выполнено, но хирургический подход был бы слишком трудным, если не невозможным, или слишком рискованным. Например, вторые моляры нижней челюсти обычно наклонены к языку и при наличии внешнего косого гребня могут быть покрыты приблизительно 8 мм костью. Кроме того, растягивание губы пациента так далеко назад для втягивания мягких тканей часто бывает трудным и неудобным для пациента.

Другим показанием к реплантации является положение зуба слишком близко к нижнечелюстному каналу или подбородочному отверстию или полностью в пазухе, и операция может вызвать необратимые повреждения или стойкую парестезию. В некоторых случаях наблюдается ятрогенное повреждение зуба, когда штифт может пробить отверстие в области, недоступной хирургическим путем. Чтобы приблизиться к этому месту перфорации, необходимо удалить здоровую кость и корень, тем самым нарушив соотношение коронка / корень зуба, тогда как если бы зуб был удален, а место перфорации отремонтировано, а затем пересажено, это не повлияет на зуб.

Рекомендуемый метод удаления зуба, планируемого для реплантации, заключается в том, чтобы захватить зуб щипцами за эмаль или коронку, в области CEJ или коронально по отношению к ней, и осторожно вывихнуть щёк и язычно / небно, а также небольшие силы вращения, чтобы для создания острого воспалительного ответа в пространстве PDL, что приводит к увеличению подвижности зуба до тех пор, пока зуб не удастся атравматически удалить. Это нельзя делать в спешке, потому что зуб должен быть удален, не сломав его, и если коронка оторвется во время удаления, рекомендуется установить ее обратно с временным цементом вне рта перед повторной трансплантацией зуба.

После атравматического удаления зуба остальная часть процедуры проста, поскольку резекция конца корня и пломбирование выполняются экстраорально, при этом зуб остается влажным с помощью такого раствора, как сбалансированный солевой раствор Хэнкса (Lonza, Inc .; Walkersville , Мэриленд) или Педиалит (Эбботт Фарм; Эбботт Парк, Иллинойс). Эти растворы будут поддерживать жизнеспособность PDL до 30 минут, тогда как процедура не должна занимать более 10-15 минут вне перорального применения. Большая часть, если не вся грануляционная ткань часто выходит прикрепленной к зубу.Если в лунке еще остались ткани, их можно вырвать с помощью щипцов, но не выскабливать стенки лунки. Удаление зуба рассекает волокна периодонтальной связки, а оставшиеся волокна, выстилающие внутренние стенки лунки, имеют решающее значение для повторного прикрепления зуба, сводя к минимуму анкилоз. После реплантации зуба щечная и язычная / небная костные пластинки вручную сжимаются, пациент прикусывает марлю в течение 10-15 минут, пока делается послеоперационная рентгенограмма, и пациент получает инструкции по уходу после лечения; а затем оценивается подвижность реплантированного зуба.Только при наличии подвижности +2 или выше необходимо наложить шину на реплантированный зуб, и это может быть выполнено либо наложением швов на окклюзионную поверхность зуба, либо с использованием веревки из стекловолокна для наложения шины на соседний зуб. Потребность в наложении шины возникает менее чем в 20% случаев, а ненужное наложение шины может фактически способствовать анкилозу (замещающей резорбции), что является причиной номер один неудач при реплантации. Точечные участки анкилоза не вызывают неудач, но рекомендуется учитывать физиологическую подвижность, а если неудача происходит, то обычно в течение первого года после реплантации.

Многие статьи были написаны о реплантации с 1960-х годов до наших дней, и систематический обзор этих статей, опубликованный в декабрьском выпуске JOE за декабрь 2017 г., указывает на показатель успеха 89,1%, а также комментарии о том, что реплантации более рентабельны, чем имплант одного зуба, и если реплантация не удалась, всегда есть альтернатива имплантату.

Реимплантация лентикулы как метод обратимой рефракционной хирургии после ReLEx

Процедуры рефракционной хирургии с использованием эксимерного лазера были выполнены миллионами людей во всем мире для улучшения зрения и качества жизни.В сочетании с более чувствительным предоперационным скринингом и профилями лечения, управляемыми волновым фронтом, нынешнее поколение эксимерных лазерных платформ является более безопасным, точным и более предсказуемым, чем когда-либо прежде. LASIK, наиболее распространенная процедура рефракции эксимеров, обычно выполняется в два этапа и с двумя лазерными платформами: создание лоскута с помощью фемтосекундного лазера с последующей рефракционной аблацией стромы с помощью эксимерного лазера. Недавно Carl Zeiss Meditec представила одноступенчатую, полностью фемтосекундную альтернативу традиционной парадигме LASIK.

РЕФРАКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ВСЕГО ФЕМТО

Фемтосекундный лазер VisuMax можно использовать для создания лоскута при традиционном LASIK или для одноэтапной, полностью фемтосекундной процедуры, называемой экстракцией рефракционной лентикулы (ReLEx). Во время ReLEx лазер рассекает асферическую лентикулу заданной мощности в строме для выполнения коррекции рефракции. Сначала создается задняя поверхность лентикулы, а затем передняя поверхность, которая выходит за пределы заднего разреза и открывается к эпителиальной поверхности через кольцевой разрез на его периферии (рис. 1).Затем полученный передний лоскут поднимается, как и лоскут LASIK, и удаляется лентикула (рис. 2). Затем заслонка заменяется.

В разновидности этой техники, удалении лентикулы через небольшой разрез ReLEx (улыбка), лентикула удаляется через разрез размером менее 3 мм без необходимости создания или подъема лоскута. У ReLEx smile есть потенциальное преимущество, заключающееся в минимизации повреждения нервного сплетения суббазального эпителия, возможно, в значительном уменьшении послеоперационного синдрома сухого глаза и устранении риска связанных с лоскутом осложнений, таких как стрии, ранний и поздний вывих лоскута.Процедура также может привести к более биомеханически стабильной роговице, чем те, которые требуют создания лоскута.

ReLEx можно использовать для лечения сферических миопических аномалий рефракции до -10,00 D и астигматизма до 5,00 D, а недавно было представлено программное обеспечение для лечения гиперметропии.1 По нашему опыту и другим опубликованным исследованиям, ReLEx продемонстрировал сопоставимые рефракционные результаты. к результатам LASIK.2–4 В Сингапурском национальном глазном центре (SNEC) мы в настоящее время проводим рандомизированное исследование контралатерального глаза, сравнивающее ReLEx и LASIK, которое лучше прояснит результаты этих двух методов.

МОЖНО ЛИ ИЗМЕНИТЬ ЛАЗЕРНУЮ РЕФРАКТИВНУЮ ХИРУРГИЮ?

При рефракционной хирургии эксимерным лазером происходит необратимая потеря стромальной ткани. Улучшения и повторное лечение приводят к еще большей потере объема стромы, что приводит к дальнейшему истончению и биомеханическому ослаблению роговицы и внутреннему риску эктазии роговицы. Во время нашего опыта работы с ReLEx мы начали задаваться вопросом, можно ли сохранить удаленную лентикулу у пациента и повторно имплантировать ее позже, подняв лоскут и заменив лентикулу в анатомически ориентированном положении.Мы предположили, что реимплантация лентикулов восстановит объем стромы до исходного состояния, тем самым восстановив рефракцию, близкую к предоперационной. Восстановление объема стромы может открыть возможность дальнейшего лечения в ряде клинических сценариев, в том числе:

1. Рефракционная хирургия у пациентов с пресбиопией, которым может быть полезно монозрение;
2. Восстановление стромы в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена (CXL) у пациентов с пострефракционной эктазией; и
3. Использование стромальной лентикулы в качестве интрастромальной вкладки в роговицу для лечения пресбиопии.

СТРОМАЛЬНАЯ РЕИМПЛАНТАЦИЯ ДЛЯ ОБРАЩЕНИЯ РЕФРАКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Мы разработали серию последовательных экспериментов для оценки возможности и эффективности реимплантации лентикулы. Во-первых, на глазах трупа человека мы исследовали возможность хранения лентикулов и жизнеспособность интрастромальных кератоцитов, что привело к разработке и оптимизации системы хранения лентикул. Во-вторых, было проведено пилотное исследование на кроликах, чтобы оценить влияние реимплантации лентикулы после ReLEx на реакцию заживления ран роговицы, топографию, кератометрию и рефракцию.В-третьих, на приматах проводилось годичное исследование.

Во время пилотного исследования кроликам проводили ReLEx на одном глазу (коррекция -6,00 D), а лентикулу хранили в анатомически ориентированном контейнере при -80 ° C. Через 28 дней лентикулу повторно имплантировали в тот же глаз, и кролики были повторно имплантированы. позволяли восстановиться в течение 28 дней, прежде чем их ткани были проанализированы на реакцию заживления ран. Фотография роговицы с помощью щелевой лампы, оценка помутнения роговицы, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего сегмента, топография роговицы и авторефракция выполнялись во всех временных точках.Товарищи глаза использовались в качестве контроля. После положительных результатов пилотного исследования на кроликах мы провели второе исследование на макаках-резусах. Опять же, коррекция -6,00 D с помощью ReLEx была проведена на одном глазу, а реимплантация лентикулы произошла через 3 месяца. Исследования, перечисленные в исследовании на кроликах, проводились во все важные моменты времени.

результаты

Хранение и жизнеспособность лентикулов. ReLEx выполняли на роговицах трупов человека, лентикулы погружали в диметилсульфоксид и хранили при -80 ° C в течение 28 дней.Затем лентикулы оттаивали до комнатной температуры и помещали в стандартную культуру клеток на несколько дней. Культуры эксплантатов наблюдали ежедневно с помощью фазово-контрастной микроскопии. Жизнеспособные и слившиеся культуры кератоцитов развивались в течение нескольких дней, подтверждая жизнеспособность внутрилентикулярных стромальных кератоцитов после хранения (рис. 3). Вестерн-блот-гель-электрофорез продемонстрировал идентичный профиль белка между хранимыми и свежими культурами лентикулярных клеток, предполагая, что процесс хранения не изменяет лентикулярные кератоциты.

Продемонстрировав жизнеспособность лентикулы, мы адаптировали стандартный футляр для контактных линз для хранения лентикулы, сохранив 12-часовую ориентацию лентикулы на глазу, чтобы обеспечить возможность повторной имплантации в том же положении. Эти результаты были недавно опубликованы. ⁵

^{Реимплантация лентикулы кроликам и приматам.} Лентикулы были повторно имплантированы путем подъема предыдущего лоскута ReLEx аналогично LASIK-лоскуту для повторного лечения. В каждом случае анатомически ориентированную лентикулу помещали на обнаженную поверхность стромы, лоскут заменяли поверх лентикулы, а контактную линзу помещали поверх лоскута на 3 дня.Животных лечили субконъюнктивальным цефуроксимом и дексаметазоном во время операции и местным применением тех же препаратов в течение следующих 7 дней. После реимплантации осложнений не наблюдалось. ⁶

Через 30 дней после реимплантации на всех глазах было достигнуто полное восстановление толщины роговицы до дооперационных значений. Сразу после реимплантации было отмечено минимальное помутнение, но оно исчезло к 28-му дню. Признаков отторжения лентикулов не наблюдалось, эпителиальные поверхности зажили в течение 3 дней.В течение эксперимента глаза кроликов претерпели связанное с созреванием изменение рефракции, которое было очевидным в контрольных глазах и описывалось ранее. ⁷ Принимая это во внимание, через 28 дней после реимплантации средние значения кератометрии и рефракции после реимплантации существенно не различались между оперированным и контрольным глазами. Важно отметить, что иммуногистохимия роговицы выявила лишь незначительные воспалительные клетки и реакцию на заживление ран, но не обнаружила миофибробластов (которые вызывают помутнение).Аналогичные результаты наблюдались и при исследованиях на приматах с полным восстановлением показателей кератометрии и рефракции. Результаты исследования на животных отправлены для публикации.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши исследования хранения и реимплантации ReLEx lenticule на кроликах и приматах впервые продемонстрировали доказательство принципа обращения вспять эффектов лазерной рефракционной хирургии и восстановления роговицы до ее предоперационного состояния с точки зрения объема стромы и кератометрии.Этот метод может предложить пациентам новую возможность сохранить аутологичную ткань на случай будущей потребности в дополнительной операции по поводу кератэктазии или пресбиопии.

Можно провести параллели между реимплантацией лентикулы ReLEx и эпикератофакией; однако, в отличие от эпикератофакии, реимплантация лентикулы не требует удаления эпителия, использует аутологичную ткань, не требует наложения швов, вряд ли вызовет астигматизм и не стимулирует значительную реакцию заживления ран. ²

Реимплантацию лентикулы можно сочетать с CXL для увеличения биомеханической прочности и восстановления объема стромы в глазах с кератоконусом или пострефракционной хирургической эктазией.Сохраненные лентикулы также могут использоваться в качестве рефракционных вставок для лечения пресбиопии после изменения их формы, области, которую мы в настоящее время изучаем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реимплантация ReLEx lenticule может знаменовать эпоху обратимой рефракционной хирургии, предлагая пациентам уверенность в том, что они могут восстановить их роговицу до их предоперационного состояния, и позволяя использовать множество других методов лечения в будущем. В SNEC мы теперь запросили одобрение институционального наблюдательного совета на повторную имплантацию нашему первому пациенту-человеку.Исследования в области реимплантации лентикулярного аппарата продолжаются, и планируются клинические испытания.

Ромеш И. Ангунавела, BM, MD, FRCOphth, FRCS, является консультантом по роговичному и рефракционному хирургу в офтальмологической больнице Мурфилдс, Лондон. Доктор Ангунавела заявляет, что в качестве научного сотрудника SNEC он получил финансирование от Королевского колледжа офтальмологов в Лондоне. С доктором Ангунавелой можно связаться по электронной почте: Ромеш. [email protected].

Джодхбир С. Мехта, FRCS, MRCOphth, доцент офтальмологии и руководитель отдела исследований роговицы Сингапурского института исследований глаза.Доктор Мехта утверждает, что он является консультантом Carl Zeiss Meditec и изобретателем патента на реимплантацию лентикулы. С ним можно связаться по электронной почте: [email protected].

Карим Мохамед-Норьега, доктор медицины, международный научный сотрудник по роговице. Д-р Мохаммед-Норьега заявляет, что у него нет финансовой заинтересованности в упомянутых продуктах или компаниях. С ним можно связаться по электронной почте: [email protected].

Андри Риау, магистр наук, научный сотрудник Сингапурского института глазных исследований.Г-н Риау заявляет, что у него нет финансовой заинтересованности в упомянутых продуктах или компаниях. С ним можно связаться по электронной почте: [email protected].

Дональд Т. Тан, FRCS, FRCOphth, является председателем Совета Сингапурского института глазных исследований и директором Сингапурского национального глазного центра. Доктор Тан заявляет, что он является консультантом Carl Zeiss Meditec и изобретателем патента на реимплантацию лентикулы. С ним можно связаться по электронной почте: дональд. [email protected].

Примечание редактора: Сингапурский национальный глазной центр владеет патентами на реимплантацию лентикулярных линз и их различные применения.

1. Blum M, Kunert KS, Voßmerbäumer U, Sekundo W. Фемтосекундная экстракция лентикулы (ReLEx) для коррекции дальнозоркости — первые результаты [опубликовано в Интернете перед печатью 14 июня 2012 г.]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2. Вестергаард А, Иварсен А, Асп S, Хьортдал Дж. Фемтосекундная (FS) процедура лазерной коррекции зрения при миопии средней и высокой степени: проспективное исследование ReLEx flex и сравнение с ретроспективным исследованием кератомилеза in situ с помощью FS-лазера [опубликовано в Интернете перед печатью 18 апреля 2012 г.].Acta Ophthalmol.
3. Шах Р., Шах С., Сенгупта С. Результаты экстракции лентикулы через небольшой разрез: комплексная рефракционная хирургия с фемтосекундным лазером. J Cataract Refract Surg. 2011; 37 (1): 127-137.
4. Ang M, Chaurasia SS, Angunawela RI, et al. Фемтосекундная экстракция лентикулы (FLEx): клинические результаты, оценка границы раздела и изменение внутриглазного давления. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (3): 1414-1421.
5. Mohamed-Noriega K, Toh KP, Poh R et al. Жизнеспособность и структурная целостность лентикулы роговицы после экстракции рефракционной лентикулы (ReLEx) и криоконсервации.Mol Vis. 2011; 17: 3437-3449.
6. Angunawela RI, Riau AK, Chaurasia SS, et al. Реимплантация рефракционной лентикулы после миопического ReLEx: технико-экономическое обоснование восстановления стромы после рефракционной хирургии на модели кролика. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53 (8): 4975-4985.
7. Riau AK, Tan NY, Angunawela RI, et al. Воспроизводимость и возрастные изменения параметров глаза кроликов. BMC Vet Res. 2012; 8 (1): 138.

Thieme E-Journals — European Journal of Pediatric Surgery / Abstract

Abstract

Введение Реимплантация мочеточника в связи с обструкцией уретеровезикального перехода (UVJ) пользуется большим успехом в краткосрочной перспективе.Однако функция почек после реимплантации должна учитывать многочисленные изменения в мочевыводящих путях у детей, которые происходят вместе с развитием ребенка, которые теоретически могут вызвать скрытую потерю функции почек. Целью этого исследования было оценить, остается ли улучшение функции почек после реимплантации мочеточника по поводу антенатальной обструкции UVJ стабильным после полового созревания.

Материалы и методы. Двадцать один ребенок, перенесший открытую реимплантацию с использованием методики Политано – Ледбеттера, находился под наблюдением до достижения ими полового созревания.Средний возраст на момент операции составил 14,3 месяца (от 3 до 60 месяцев). У 5 (23,8%) из 21 ребенка был правый гидронефроз, у 13 (61,9%) — левый гидронефроз и у 3 (14,3%) — двусторонний гидронефроз. По классификации Общества урологии плода (SFU) уровень гидронефроза составил 3 (47,6%) у 10 детей и 4 (52,4%) у остальных 11. У четырнадцати (66,6%) пациентов после операции почечная функция была нарушена, а у остальных семи (33,4%) ) пациенты имели умеренную функцию почек. Средняя функция почек после операции составила 28 ± 4,3 (среднее ± стандартное отклонение [SD]).

Результаты Реимплантация привела к увеличению RRF в краткосрочном периоде с 28 ± 4,3% до операции до 36,4 ± 5% (p <0,001) у всех пациентов и остается стабильной на 35 ± 5% после полового созревания во всех рассмотренных.